Trombosis venosa retiniana de Oftalmólogo Cristina Mantolán Sarmiento

La trombosis venosa retiniana es una enfermedad de la retina que se incluye dentro de los EVOR (Eventos Vasculares Oclusivos de la Retina) y que engloba tanto las oclusiones arteriales como venosas de la retina. Se producen por obstrucción de una vena, impidiéndose el paso de la sangre a través de ella. La oclusión venosa puede ser de vena central de la retina o bien de ramas de la vena central de la retina. 

Se produce trombosis venosa de la retina (TVR) cuando se ocluye alguna vena de la retina y la sangre no puede pasar por su interior. Al cerrarse el paso a través de la vena y como que la sangre sigue entrando en los tejidos a través de las arterias, se produce una ingurgitación venosa y posterior ruptura de los capilares en el territorio dependiente de esa vena debido a que aumenta la presión sanguínea de forma retrógrada al punto de obstrucción. Estos cambios vasculares provocan una imagen típica de hemorragias intraretinianas en el territorio afecto.

La zona de retina afectada dependiente del territorio venoso obstruido sufre debido a la falta de oxigenación (isquemia) produciéndose en la mayoría de los casos una muerte de las células nerviosas de la retina y una pérdida de su función visual debida al infarto.

En la clínica se caracteriza habitualmente por una pérdida brusca e indolora de la visión cuya cuantía y relevancia dependerá del territorio retiniano que pierda la función.

Generalmente en los casos de obstrucción de la vena central de la retina se verá comprometida la casi totalidad de la retina del polo posterior, produciendo pérdida severa de la agudeza visual. En aquellos casos en que la obstrucción sea parcial, el pronóstico visual dependerá del territorio afectado y de su proximidad a la mácula (centro de la visión) .

En la fase aguda es característica la presencia de hemorragias en llama y exudados que expresan la isquemia de la retina, evolucionando posteriormente a una lenta resolución de los mismos. En función de la severidad de la isquemia residual, la retina podrá sufrir cambios a medio o largo plazo que pueden empeorar la visión del paciente o incluso convertir ese ojo en un ojo doloroso debido a que puede ocasionar la aparición de glaucoma, el cual deberá ser tratado de forma pertinente. Debido a estos posibles cambios se recomienda un control periódico de los pacientes.

Actualmente no existe un consenso claro en el tratamiento de la fase aguda, inmediatamente después de la trombosis, aunque se recomienda la antiagregación (para hacer la sangre más líquida). En algunos casos muy concretos se pueden plantear otros tratamientos como el uso de inyecciones intraoculares de diversas sustancias como son los corticoides, cuando existe edema (encharcamiento) de la retina, o fármacos antifibrinolíticos para ayudar a la desobstrucción de la vena. La resolución de la trombosis aguda es muy difícil y la mayoría de las veces el tratamiento va encaminado a evitar todos aquellos factores que puedan hacer que el cuadro se agrave o repita .

Ante un episodio agudo , después de haber determinado que la pérdida de visión se debe a trombosis venosa de la retina, se recomienda realizar un estudio para saber cuáles son los factores que puedan haber conducido a la obstrucción venosa.

Existen múltiples factores de riesgo que pueden favorecer la aparición de una trombosis venosa en la retina como son la hipertensión arterial, la hipertensión ocular, estados de hipercoagulabilidad de la sangre en que la sangre tiene una tendencia excesiva a la formación de trombos o enfermedades locales de la retina entre otras causas. Muchos de estos factores de riesgo son compartidos por otros fenómenos trombóticos que pueden tener lugar en otras localizaciones del organismo, como son las trombosis venosas cerebrales.

Un papel importante en un futuro no muy lejano lo pueden constituir aquellos fármacos que reduzcan las concentraciones de homocisteína en sangre, un compuesto de presencia normal en la sangre que a partir de unos ciertos niveles puede inducir una agregabilidad patológica de las plaquetas y favorecer la formación de trombos en múltiples partes del organismo. Estos compuestos son el ácido fólico y probablemente la vitamina B12.

Una de las complicaciones asociada a la Obstrucción venosa es el acúmulo de líquido a nivel retiniano, concretamente en el área macular lo que denominamos Edema Macular. Es entendible que esto suceda así ya que es el sistema venoso el que se encarga del retorno circulatorio y en una situación de colapso, el retorno no se produce de la misma forma que en condiciones fisiológicas.  El acúmulo de líquido a nivel de la mácula puede conllevar una peor recuperación de la agudeza visual final.

Hoy en día disponemos de la tecnología conocida como Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) de última generación, que nos permite realizar una valoración rápida y eficaz de dicha situación, así como una monitorización del curso natural del edema macular o tras su tratamiento.

Cuando las condiciones médicas son las adecuadas, se puede instaurar tratamiento en el ojo afecto de edema macular secundario a obstrucción venosa. Dichos tratamientos son:

1. Fotocoagulación con láser argón, cuyo fin último es crear cicatrices en las áreas de edema y favorecer el “secado” de las mismas.

2. Inyecciones intraoculares repetidas de antiangiogénico, con capacidad de disminuir la permeabilidad vascular, y por tanto la exudación de líquido. Dichas inyecciones han de ser aplicadas con una periodicidad mensual hasta conseguir la estabilización del cuadro. La instauración del tratamiento se realiza de forma ambulatoria, no requiriéndose ingreso del paciente, siendo la tasa de complicaciones extremadamente baja.
3. Implante de liberación tardía de Dexametasona; la dexametasona actúa disminuyendo el edema generado por la propia obstrucción venosa, y dada la presentación en implante, la liberación del fármaco intraocular se produce aproximadamente durante 5 o 6 meses. Por lo tanto, el tratamiento puede llegar a estabilizar y mejorar la visión hasta durante 6 meses requiriéndose en ocasiones nuevos implantes pasado ese tiempo. La técnica de implante, se realiza en un medio estéril (quirófano) con todas las garantías de asepsia que incluyen el uso de antibióticos previamente y después de la inyección del mismo. El tipo de anestesia empleado es local y no precisa ingreso hospitalario ni reposo de larga duración, aunque sí un protocolo de visitas en la consulta para controlar cualquier tipo de efecto adverso. Los resultados obtenidos en los pacientes en los que se aplica el tratamiento de forma precoz son mejores que en aquellos en los que se demora la intervención.

La elección de uno u otro tratamiento responde a criterios estrictamente médicos e incluso en ocasiones, nos vemos avocados al empleo de la combinación de varios de ellos dependiendo de la severidad del cuadro.

Otra de las complicaciones que presentan los pacientes con obstrucción vascular (en este caso tanto venosa como arterial) es la formación de los llamados neovasos que como consecuencia patológica pueden acarrear el incremento de la presión ocular, el sangrado e incluso el desprendimiento de la Retina, ya que estos vasos neoformados no tienen las características anatómicas adecuadas.

Uno de los tratamientos clásicos que se ha postulado de mayor utilidad en el tratamiento de esta última complicación es la aplicación de láser argón.

Obstrucción arterial de la retina:

La Obstrucción arterial produce así mismo una pérdida de agudeza visual indolora en segundos, que en ocasiones viene precedida de una pérdida transitoria de la visión.

El nivel de agudeza visual de los pacientes afectados es menor que los que presentan obstrucciones venosas, siendo también de peor pronóstico en cuanto a la capacidad de  recuperación visual.

Aunque existen discrepancias en cuanto a la utilidad de los tratamientos descritos para este síndrome, se aconseja acudir a la consulta del oftalmólogo ante la mínima sospecha de dicho cuadro ya que la intervención precoz en ocasiones puede conllevar un mejor pronóstico.